JPRN｜アメリカ社会起業スタディツアー参加希望用紙

アメリカ社会起業スタディツアー　参加希望用紙

申込日　　　年　　月　　日

1.　氏名（フリガナ）：_______________________________________

2. 連絡先（＊必ずフリガナをお書きください）
住所（フリガナ）：_〒

___________________________________________________________________________

携帯：___________________________ 　メールアドレス（携帯）：__________________________

メールアドレス（PC）：__________________________
(※zや数字のゼロには横棒を、ハイフン（－）とアンダーバー（＿）、アルファベットのエイチ（h）とエヌ(n)、ゼロ（0）とオー（o）にはふりがなをつけてください。区別がつくようにお願いします)

3.　勤務先又は通学先（＊必ずフリガナをお書きください）
名称（フリガナ）：_____________________________________

住所（フリガナ）：_〒

___________________________________________________________________________

Tel：_______________________ Fax：_________________________ Email：__________________________

4. 緊急時（訪米中）の連絡先（＊必ずフリガナをお書きください）
氏名（フリガナ）： ______________________________　（続柄：　　　　　）

住所（フリガナ）：_〒___________________________________________________________________________

Tel：_______________________ 携帯：_________________________ Email：__________________________

5.　性別（部屋割り時の参考にさせていただきます。）　　6.　生年月日（部屋割り時の参考にさせていただきます。）
□男 □女　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　19　　　年　　月　　日

7．延泊希望　□はい（　月　　日から　　月　　日までの　　朝まで）　　 □いいえ

8．一人部屋希望　□はい　 □いいえ　　＊追加料金36,000円（6泊）

9. 現在の健康状態　 □極めて良好　□良好　 □あまりよくない　

10. 喫煙の有無、アレルギー体質、食事制限、持病、障害などについて、現地受入団体として知っておくべきことがありましたら詳しくお書きください。（特別ない場合は、『なし』とお書きください。）

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11. 次の中から関心度の高い順に順位をつけ、カッコ内に番号を記入してください。

（　　）社会的責任感覚を持った新移民の起業家を育てるNPO
（　　）低所得層の女性にコープ経営による社会的責任のある清掃ビジネス立ち上げ支援を行なうNPO
（　　）10代の女性をエンパワーし、社会変革の担い手を育成するNPO
（　　）貧困層を含めたグリーン経済政策を推進するNPO
（　　）NPOのマーケティングや戦略コンサルティングを行なう企業

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私＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（名前）はスタディツアーの参加要項、参加のガイドラインの内容を十分理解した上で、JPRNが実施するスタディツアーへの参加を希望します。私は、JPRNが旅行保険の付与を推奨していることも理解しております。

保護者署名　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
※参加者が20歳未満の場合、保護者の署名・捺印も必要です。