NPO研修in San Francisco参加希望用紙
(「コミユニティビジネスとNPO」2005年3月13日 〜3月20日)


記入日   年  月  日
 

1.氏名(ふりがな):_______________________________________________________________________________________________

2. 連絡先
住所(ふりがな):_〒_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tel:_______________________________________________ Fax:________________________________________________

携帯:_______________________________________________ Email:_______________________________________________

3. 勤務先又は通学先
名称(ふりがな):_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

住所(ふりがな):_〒_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tel:_______________________________________________ Fax:_______________________________________________ Email:_______________________________________________

4. 緊急時(訪米中)の連絡先
氏名(ふりがな):_____________________________________________________________________________ (参加者とのご関係:     )

住所(ふりがな):_〒_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tel:_______________________________________________ 携帯:_______________________________________________ Email:_______________________________________________


5. 性別(部屋割り時の参考にさせていただきます。) 6. 生年月日(部屋割り時の参考にさせていただきます。)
□男 □女   19   年  月  日

7.延泊希望 □はい(  月  日から 月  日までの  日間)   □いいえ

8. パスポート
パスポート上の氏名のローマ字表記:______________________________________________________________________________________________

旅券(パスポート)番号: _______________________________________________________________________________ 有効期限:   年  月  日
(注)旅券をお持ちでない方は、取得する必要があります。日本国籍の方は、 米国への入国に当たり、査証(ビザ)は必要ありません。日本国籍以外の方は、 国籍により異なりますので、米国大使館又は領事館へお問い合わせください。

9. 参加動機:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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10. どこでこの研修についてお知りになりましたか。

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