記入日　　　年　　月　　日

（いずれかに〆をつけてください）
□4月25日(月)〜5月1日(日) 　□5月2日(月)〜5月8日(日)

1．氏名（ふりがな）：______________________________________________________________________________

2. 連絡先
住所（ふりがな）：_〒______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tel：__________________________________________________________________ Fax：__________________________________________________________________

携帯：________________________________________________________________ Email：_________________________________________________________________

3.　勤務先又は通学先
名称（ふりがな）：___________________________________________________________________________________________________________________

住所（ふりがな）：_〒__________________________________________________________________________________________________________________

Tel：________________________________________________ Fax：________________________________________________ Email：_______________________________________________________

4. 緊急時（訪米中）の連絡先
氏名（ふりがな）：_____________________________________________________________________　（参加者とのご関係：　　　　　）

住所（ふりがな）：_〒__________________________________________________________________________________________________________________

Tel：________________________________________________ 携帯：______________________________________________ Email：_______________________________________________________

5.　性別（部屋割り時の参考にさせていただきます。） 　　　　　　　　　6.　生年月日（部屋割り時の参考にさせていただきます。）
　　　　　□男 □女 　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　19　　　年　　月　　日

7．延泊希望　□はい（ 　月　　日から　月　　日までの　　日間）　　 □いいえ

8.　パスポート
パスポート上の氏名のローマ字表記：___________________________________________________________________

旅券（パスポート）番号： ________________________________ _______________________________________ 有効期限：　　　　年　　月　　日
（注）旅券をお持ちでない方は、取得する必要があります。日本国籍の方は、 米国への入国に当たり、査証（ビザ）は必要ありません。 日本国籍以外の方は、 国籍により異なりますので、米国大使館又は領事館へお問い合わせください。

9.　参加動機：_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10.　どこでこの研修についてお知りになりましたか。

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________