記入日　　　年　　月　　日

1.　希望するタイプ
□宿泊付き（チェックイン：9月10日、チェックアウト：9月16日の朝）
□宿泊無し（現地に在住のため、研修のみを希望します）

2．氏名（フリガナ）：_______________________________________

3. 連絡先（※必ずフリガナをお書き下さい）
住所（フリガナ）：_〒___________________________________________________________________________

Tel：___________________________ Fax：___________________________

携帯：___________________________ Email：__________________________

4.　勤務先又は通学先
名称（フリガナ）：_____________________________________

住所（フリガナ）：_〒___________________________________________________________________________

Tel：_______________________ Fax：_________________________ Email：__________________________

5. 緊急時（訪米中）の連絡先
氏名（フリガナ）：______________________________　（参加者とのご関係：　　　　　）

住所（ふりがな）：_〒___________________________________________________________________________

Tel：_______________________ 携帯：_________________________ Email：__________________________

6.　性別（部屋割り時の参考にさせていただきます。） 7.　生年月日（部屋割り時の参考にさせていただきます。）
□男 □女 　　19　　　年　　月　　日

8．延泊希望　□はい（ 　月　　日から　月　　日までの　　日間）　　 □いいえ

9.　参加動機：_______________________________________________________________________________

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10.　どこでこの研修についてお知りになりましたか。

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