2）連絡先
　　住所（ふりがな）：〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　Tel:　（　　　　）　　　　　　　　　　　Fax:　（　　　　）　　　　　　　　　　　E-mail: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3）勤務先または通学先
　　名称（ふりがな）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4）緊急時の連絡先
　　氏名（ふりがな）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　Tel:　（　　　　）　　　　　　　　　　　Fax:　（　　　　）　　　　　　　　　　　E-mail: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5）性別　　　　　　　　　　　　　　　　6）年齢

　　□男　　□女 　　　　　　　　　　　　　　　歳

7）英語力
　　TOEFL：　　　　　　点　　英検　　　　級　　　TOEIC　　　　　　点　　その他（　　　　　　　）

8）勤務またはボランティアで活動経験がある団体の概要
　　名称（ふりがな）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　Tel:　（　　　　）　　　　　　　　　　　Fax:　（　　　　）　　　　　　　　　　　E-mail: 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　活動した期間　　　　　　年　　月から　　　　　年　　月まで

　　仕事・経験内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

9）参加希望時期（複数可）
　　□第1回　2001年11月12日から2002年2月1日　□第2回　2002年1月28日から3月29日

　　□第3回　2002年3月25日から5月31日　　　　　□第4回　2002年5月27日から8月9日

10）NPOの事業内容への希望（複数可）
　　□NPOの経営指導　　　□女性、障害者などの人権問題　　　□環境保護関係

　　□社会福祉関係　　　　□調査研究啓発団体　　　　　　　　□特に問わない

11）NPOでの希望職種（複数可）
　　□管理運営全般　　　　　　□事務作業　　　　　　　□調査研究

　　□インターネット関係　　　　□広報関係　　　　　□特に問わない

（注）ふりがなは、漢字の部分のみ。□については、該当する部分に「〆」をつけて下さい。