記入日　　　年　　月　　日



私は、日本太平洋資料ネットワークの2001年度の実践的NPOマネジメント米国研修への参加を希望します。


1.氏名

　ふりがな

　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　




2.連絡先

　ふりがな

　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


　Tel：　　　　　　　　　　　Fax：　　　　　　　　　　　E-mail：　　　　　　　　　




3.勤務先または通学先

　ふりがな

　名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


　Tel：　　　　　　　　　　　Fax：　　　　　　　　　　　E-mail：　　　　　　　　　




4.緊急時の連絡先

　ふりがな

　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


　Tel：　　　　　　　　　　　Fax：　　　　　　　　　　　E-mail：　　　　　　　　　




5.性別　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　6.年齢


　□男　□女　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　歳




7.英語力


　TOEFL　　　　　点　　英検　　　　　級　　TOEIC　　　　　点　その他（　　　　　）




8.勤務またはボランティアで活動経験がある団体の概要

　ふりがな

　名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


　Tel：　　　　　　　　　　　Fax：　　　　　　　　　　　E-mail：　　　　　　　　　


　活動した期間　　　　　年　　　　　月から　　　　　年　　　　　まで


　仕事・経験内容




9.サンフランシスコ周辺での経験


　□留学・商用などで滞在　　□旅行で訪問　　□NPO関係の視察で訪問　　□滞在経験なし




10.希望する研修プログラム（1つだけ）


　□2週間研修　　□1週間研修