NPO研修in San Francisco参加希望用紙

(「NPOのマネジメントとボランティア」)


記入日   年  月  日

(いずれかに〆をつけてください)
□4月25日(月)〜5月1日(日)  □5月2日(月)〜5月8日(日)

1.氏名(ふりがな):______________________________________________________________________________

2. 連絡先
住所(ふりがな):_〒______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tel:__________________________________________________________________ Fax:__________________________________________________________________

携帯:________________________________________________________________ Email:_________________________________________________________________

3. 勤務先又は通学先
名称(ふりがな):___________________________________________________________________________________________________________________

住所(ふりがな):_〒__________________________________________________________________________________________________________________

Tel:________________________________________________ Fax:________________________________________________ Email:_______________________________________________________

4. 緊急時(訪米中)の連絡先
氏名(ふりがな):_____________________________________________________________________ (参加者とのご関係:     )

住所(ふりがな):_〒__________________________________________________________________________________________________________________

Tel:________________________________________________ 携帯:______________________________________________ Email:_______________________________________________________

5. 性別(部屋割り時の参考にさせていただきます。)          6. 生年月日(部屋割り時の参考にさせていただきます。)
     □男 □女                                  19   年  月  日

7.延泊希望 □はい(  月  日から 月  日までの  日間)   □いいえ

8. パスポート
パスポート上の氏名のローマ字表記:___________________________________________________________________

旅券(パスポート)番号: ________________________________ _______________________________________ 有効期限:    年  月  日
注)旅券をお持ちでない方は、取得する必要があります。日本国籍の方は、 米国への入国に当たり、査証(ビザ)は必要ありません。 日本国籍以外の方は、 国籍により異なりますので、米国大使館又は領事館へお問い合わせください。

9. 参加動機:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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10. どこでこの研修についてお知りになりましたか。

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