2. 連絡先（＊必ずフリガナをお書きください）
住所（フリガナ）：_〒

___________________________________________________________________________

Tel：___________________________ 　　Fax：___________________________

携帯：___________________________ 　Email：__________________________

3.　勤務先又は通学先（＊必ずフリガナをお書きください）
名称（フリガナ）：_____________________________________

住所（フリガナ）：_〒

___________________________________________________________________________

Tel：_______________________ Fax：_________________________ Email：__________________________

4. 緊急時（訪米中）の連絡先（＊必ずフリガナをお書きください）
氏名（フリガナ）： ______________________________　（続柄：　　　　　）

住所（フリガナ）：_〒___________________________________________________________________________

Tel：_______________________ 携帯：_________________________ Email：__________________________

5.　性別（部屋割り時の参考にさせていただきます。） 　　6.　生年月日（部屋割り時の参考にさせていただきます。）
□男 □女 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　19　　　年　　月　　日

7．延泊希望　□はい（ 　月　　日から　　月　　日までの　　朝まで）　　 □いいえ

8．一人部屋希望　□はい　 □いいえ

9.　参加動機・ご希望など：_________________________________________________________________________________________

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10.　このツアーをどのようにしてお知りになりましたか。

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